O parto mais científico costuma ser o menos tecnológico (parte 2)

[continuação do post “O parto mais científico costuma ser o menos tecnológico (parte 1)“]

(c) 2012 Alice Dreger, conforme publicado originalmente em TheAtlantic.com

Então por que será que, passada mais de uma década, em que as evidências continuam favorecendo um tipo de assistência baixo em intervenções durante gestações e partos de baixo risco, nós praticamente não avançamos na busca por partos mais científicos nos Estados Unidos?

Fiz essa pergunta a alguns acadêmicos que se debruçam sobre essa questão. Uma delas, Libby Bogdan-Lovis, do Centro de Ética e Humanas nas Ciências da Vida da Universidade Michigan State, por acaso também foi minha doula. (Dei sorte.) Libby comentou que uma grande parte do problema é a forma como o parto é concebido nos Estados Unidos – como “perigoso, arriscado, e que precisa ser controlado para garantir um bom desfecho”.

Libby acrescenta que limitações institucionais contribuem para o problema: “As seguradoras geralmente cobrem parto hospitalar, não domiciliar, elas estão mais inclinadas a remunerar médicos do que parteiras, bonificam médicos e enfermeiras obstétricas hospitalares quando fazem algo (e não quando deixam de fazer algo), e a abordagem do sistema de saúde com relação ao gerenciamento de risco apoia aqueles que demostraram fazer todo o possível em se tratando de intervenções”. Tudo isso apesar do fato que “tentativas de controlar o parto estão sujeitas a riscos iatrogênicos reais e comumente resultam em uma cascata de intervenções”, comenta Libby.

Raymond De Vries, um sociólogo do Centro de Bioética e Ciências Sociais em Medicina da Universidade de Michigan, comparou o parto nos EUA com o parto na Holanda, onde atua atualmente como professor visitante na Universidade de Maastricht. Ele percebe que, nos EUA, “os obstetras são os especialistas e os especialistas passaram a enxergar o parto como perigoso e assustador”. De Vries sugere que a organização dos cuidados maternos em seu país – “as escolhas limitadas que as mulheres americanas têm para dar à luz a seus bebês, o que não lhes é dito sobre o perigo de intervir no parto, e o mau uso da ciência para defender as novas tecnologias no parto” – na verdade constitui um problema ético, embora não o reconheçamos como tal. Especialistas em ética médica “preferem estudar os problemas [relativamente raros] da fertilização in vitro e do diagnóstico genético pré-implantação a olhar para as questões cotidianas referentes à organização do parto aqui nos EUA; eles preferem falar sobre a preservação das ‘escolhas’ das mulheres ao invés de explorar como essas escolhas são dobradas pela cultura”.

Quanta verdade. Especialistas em ética adoram falar sobre as escolhas das mulheres com relação ao parto como se as escolhas fossem informadas e autônomas, mas não sou capaz de contar quantas mulheres me disseram que “escolheram” analgesia durante o parto mesmo quando nunca foram informadas sobre os riscos da analgesia, nunca ouviram ninguém expressar confiança em sua habilidade de parir sem medicamentos, e  nunca foram oferecidas uma doula para orientá-las e apoiá-las no momento da dor. Que tipo de “escolha” é essa? Como me disse a Libby Bogdan-Lovis: “A típica gestante de hoje acha que a noção de um parto sem medicamentos [analgesia] equivale a sugerir que as mulheres deveriam ficar felizes em aceitar a tortura”.

De todas as escolhas que eu fiz, acho que a que mais chocou os meus contemporâneos foi a decisão de não fazer uma ultra. Acontece que apenas alguns anos antes de eu engravidar,  um importante estudo norte-americano – envolvendo mais de 15 mil gestações – publicado no New England Journal of Medicine demonstrou que ultrassonografias de rotina não contribuíam para melhorar a saúde dos bebês. O trabalho foi conduzido por Bernard Ewigman, atual chefe do departamento de medicina de família do Sistema de Saúde Universitária de NorthShore e da Universidade de Chicago.

Recentemente liguei para o dr. Ewigman e lhe perguntei por que tantas gestações de baixo risco hoje incluem ultrassonografias de rotina. Ele acredita que, em parte, é emocional – as pessoas gostam de “ver” seus bebês – e em parte tem a ver com a crença infundada de que saber algo necessariamente resulta em desfechos melhores comparado a não saber. Mas ele concordou que ultrassonografias de rotina no pré-natal, para gestações de baixo risco (ou seja, em gestações em que não surgiram problemas), não aparentam ser fundamentadas pela ciência, se o desfecho desejado é reduzir doenças e morte em mães e crianças. Ultrassonografias de rotina não parecem ser perigosas, mas também não propiciam a saúde.

O dr. Ewigman me disse o seguinte: “A abordagem que você escolheu dar à sua gravidez foi racional e bem informada. Mas grande parte das decisões de cunho médico envolvendo a gestante ou o bebê não é bem informada nem baseada em pensamentos racionais”. E ainda acrescentou: “Todos estamos muito interessados em ter bebês saudáveis e é bastante fácil cometer o tipo de erro cognitivo que as pessoas cometem, e atribuir à tecnologia benefícios que não existem. Ao mesmo tempo, quando surgem problemas durante a gravidez, aquela mesma tecnologia pode salvar vidas. É fácil fazer o [problemático] salto [mental] de que a tecnologia sempre será necessária para um bom desfecho”.

Nós conversamos também sobre como algumas pessoas auferem uma falsa sensação de certeza com as ultras, achando que o bebê nascerá em perfeita saúde caso o médico não veja nada fora do comum ali. Expliquei que essa foi uma das razões pela qual abri mão das ultrassonografias; com base nas minhas próprias pesquisas sobre anomalias congênitas, eu sabia o quanto as ultras enganam. O dr. Ewigman observou que nossa cultura tem “um verdadeiro fascínio pela tecnologia, e também temos um forte desejo de negar a morte. E os aspectos tecnológicos da medicina se vendem muito bem nesse tipo de cultura”. Ao passo que uma abordagem aos cuidados médicos com poucas intervenções – não importa quão científica ela seja – não.

Em se tratando de escolhas no parto, eu não me oponho a levar em consideração os tipos de desfechos difíceis de mensurar que podem ser de grande valor para algumas gestantes. Eu entendo que há mulheres que não querem um chá de bebê como o meu, em que os presentes em sua maioria eram roupinhas amarelas e verdes, em vez de azuis e cor-de-rosa. Entendo que tem gente que quer aquelas imagens difusas do bebê dentro de seu útero. Eu entendo que algumas podem optar por um aborto caso a ultra revele uma grande anomalia.

E eu entendo que algumas mulheres querem uma experiência particular de parto – quero dizer, eu realmente entendo isso, agora que tive um parto que me fez sentir mais poderosa, mais humilde, mais focada e mais apaixonada pelo meu amado do que eu jamais imaginara.

Mas eu gostaria que as mulheres americanas ouvissem a verdade sobre o parto – a verdade sobre os seus corpos, suas habilidades, e os perigos por trás da tecnologia. Acima de tudo, gostaria que todas as grávidas escutassem o que Libby Bogdan-Lovis, minha doula, disse para mim: “Parir um bebê requer a mesma entrega de controle que o sexo – abandonar-se para a sensação avassaladora e fazê-lo num ambiente em que há proteção e apoio”. Quem dera que mais mulheres soubessem o quão sensual um parto científico pode ser.

(c)2012 Alice Dreger, as first published on TheAtlantic.com

(c) Valéria Ribeiro Fotografia

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O parto mais científico costuma ser o menos tecnológico (parte 1)

Por que tantas mulheres letradas e inteligentes estão escolhendo dar à luz de forma mais natural, defendendo o tal “parto humanizado”? É sensato (ou científico) abrir mão do hospital chique com hotelaria cinco estrelas e o médico “de confiança” para ser assistida por uma parteira (enfermeira obstétrica ou obstetriz), em casa ou num centro de parto normal, considerando todo o conforto que a tecnologia nos oferece? Afinal, se a medicina e a ciência evoluíram tanto, salvando hoje muito mais vidas do que no passado, por que não usufruir da tecnologia também no parto e nascimento?

Essas são perguntas que permeiam o imaginário das pessoas que deparam com as escolhas não convencionais de amigas ou parentes e também de quem está adentrando o universo do parto humanizado (por gravidez, planos de iniciar uma família ou por mera afinidade com o tema).

É para vocês que resolvi traduzir o maravilhoso artigo da  Alice Dreger, professora do Programa de Bioética e Humanas Médicas [em inglês, Medical Humanities, uma área interdisciplinar que envolve ciências humanas e artes, e como aplicar esses saberes na prática da medicina] da Faculdade de Medicina da Universidade Northwestern, publicado originalmente no The Atlantic, em março de 2012. Através de sua história pessoal e de sua bagagem teórica, ela consegue resumir com franqueza e lucidez as razões por trás de suas escolhas “não ortodoxas” (especialmente considerando o seu cargo de professora de um departamento de medicina!). Recomendo também uma visita a seu site (http://alicedreger.com/home.html), onde ela discute vários outros assuntos relacionados a bioética, gênero e evidências científicas aplicadas à pratica da medicina. Sem mais, o artigo:

O parto mais científico costuma ser o parto menos tecnológico
(c) 2012 Alice Dreger, conforme publicado originalmente em TheAtlantic.com

Quando peço para meus alunos de medicina descreverem como eles imaginam uma mulher que escolhe uma parteira ao invés de uma obstetra para acompanhar seu parto, em geral eles descrevem uma mulher que usa saias compridas de algodão, tem tranças no cabelo, come alimentos orgânicos veganos, pratica yoga e dirige uma kombi. O que não imaginam é a cientista onívora, de calça comprida, bem diante de seus olhos.

Aliás, eles ficam completamente perdidos quando explico que na verdade só existe uma razão pela qual eu e meu companheiro – médico (clínico) e professor universitário – optamos por deixar de lado nosso obstetra e passar a nos consultar com uma parteira: podíamos confiar na capacidade da parteira de ser científica, mas não na do nosso obstetra.

Muitos alunos de medicina, como a maioria dos pacientes americanos, confundem ciência e tecnologia. Acham que ser um médico científico significa fazer uso do máximo de tecnologia em cada paciente. E isso os torna perigosos. De fato, se você for olhar estudos científicos sobre parto, você verá estudo após estudo mostrando que muitas intervenções tecnológicas aumentam os riscos para mães e bebês em vez de diminuí-los.

E no entanto a maioria das parturientes parece desconhecer esse fato, mesmo que os seus obstetras estejam cientes. Paradoxalmente, essas mulheres parecem querer o mesmo que eu queria: um desfecho seguro para mãe e filho. Mas parece que ninguém diz a elas qual o melhor caminho para chegar até isso, segundo o que indicam os dados científicos. A amiga que ousa oferecer meia taça de vinho é tida quase como uma criminosa, uma ameaça ao bem estar do outro, enquanto o obstetra que oferece procedimentos desnecessários e arriscados é considerado um herói.

Quando engravidei em 2000, eu e o meu parceiro consultamos a literatura médica científica para descobrir como maximizar a segurança para mim e para nosso filho. Eis o que descobrimos com os estudos disponíveis: eu deveria caminhar bastante durante a gravidez, e também durante o trabalho de parto; caminhar diminuiria a duração e a dor do parto. Durante a gestação, eu deveria fazer check-ups frequentes para checar meu peso, minha urina, minha pressão arterial e o crescimento da minha barriga, mas deveria evitar exames de toque. Não deveria me preocupar em fazer um ultrassom se a minha gravidez continuasse de baixo risco, pois o exame teria pouquíssimas chances de melhorar a minha saúde ou a saúde do bebê, e poderia muito bem acarretar em outros exames e testes que aumentariam os riscos para nós, sem nos trazer benefícios.

De acordo com os melhores estudos disponíveis, em se tratando do momento do parto no fim da minha gravidez de baixo risco, eu não deveria fazer uma indução, nem uma episiotomia, nem receber monitoração contínua dos batimentos cardíacos fetais durante o trabalho de parto, e certamente não deveria fazer uma cesárea. Eu deveria parir numa posição de cócoras e eu deveria ter uma doula – uma profissional que dá apoio durante o parto. (Estudos mostram que as doulas são surpreendentemente eficazes em diminuir riscos; fazem isso tão bem que um obstetra chegou a dizer que se a doula fosse um medicamento, seria ilegal não prescrevê-la para todas as gestantes).

Em outras palavras, se os exames regulares e “low-tech” continuassem a indicar que minha gravidez transcorreria de forma desinteressante do ponto de vista médico, e se eu quisesse cientificamente maximizar a segurança, eu deveria parir basicamente como fizeram as minhas bisavós: com a atenção de duas mulheres experientes, que passariam a maior parte do tempo esperando, enquanto eu fizesse o trabalho. (Há uma razão para chamarem isso de trabalho de parto.) A única diferença realmente notável seria que a minha parteira usaria um monitor cardíaco fetal (ou doppler) de forma intermitente – de vez em quando – para garantir que o bebê estivesse bem.

(c) Valéria Ribeiro Fotografia

Meu obstetra e sua equipe deixaram claro que eles ficariam um tanto desconfortáveis com esse tipo de parto “das antigas”. Então nós fomos embora e passamos a tratar com uma parteira que se comprometia a ser muito mais moderna. E o parto que eu tive foi basicamente como descrevi. Sim, foi doloroso, mas minha doula e a parteira haviam me preparado mentalmente para isso, me assegurando que esse tipo particular de dor não precisava resultar em medo ou prejuizo.

Acabou que tivemos uma única intervenção tecnológica: como havia mecônio no líquido (o que significa que meu bebê defecou no útero), a parteira me explicou que logo após o nascimento, os pediatras o pegariam imediatamente para aspirar suas vias aéreas (sua traqueia). O intuito era para prevenir a pneumonia. Foi feito isso. Três meses mais tarde, no café da manhã, meu marido me apresentou os resultados de um estudo controlado randomizado que acabara de sair: mostrava que bebês nessa situação que só tiveram suas bocas aspiradas (e não suas traqueias) apresentaram índices mais baixo de pneumonia comparado a bebês que receberam esse procedimento de aspiração nas traqueias.  Mais uma intervenção que no fim das contas não vale a pena.

Então por que será que, passada mais de uma década, em que as evidências continuam favorecendo um tipo de assistência baixo em intervenções durante gestações e partos de baixo risco, nós praticamente não avançamos na busca por partos mais científicos nos Estados Unidos?

(c)2012 Alice Dreger, as first published on TheAtlantic.com

[continua… Veja a Parte 2]

Um bebê saudável não é o bastante

Por que tantas mulheres aceitam indicações esdrúxulas de cesárea, agendam cirurgias desnecessárias, abandonam o sonho de parir e passam a contribuir para a vergonhosa estatística de nascimentos cirúrgicos do nosso país?

Sei que as respostas são tão variáveis quanto as pessoas que se depararam com essa escolha. Cada mulher tem a sua história, seus medos e suas motivações. Mas, como antropóloga, acredito que a cultura pró-cesárea pesa muito forte nessa hora. Afinal, se todas estão fazendo, não pode ser tão ruim (algumas até dizem que “parto normal é anormal, normal é a cesárea”). Optar pela cesárea, no nosso Brasil atual, representa um alívio. Significa não precisar mais nadar contra a maré, peitar Deus e o mundo, ser chamada de louca ou taxada de masoquista (“pra quê sofrer??”). Nessa nossa cultura de valores invertidos (onde o que importa é o produto e as aparências, não as pessoas e seus desejos) e machistas (em que a vagina ou é “assassina” ou é “o parquinho do marido”), submeter-se à cesárea é “pensar no bebê” e “insistir” no parto normal é egoísta.

Pois eu não concordo. Não mesmo. Primeiro porque, apesar das crendices e dos mitos de cordões assassinos e vaginas deformadoras de crânio, a ciência diz categoricamente que a via vaginal é a melhor via de nascimento para um bebê salvo em raríssimos casos. E segundo porque eu não acredito que o parto se resume ao nascimento de um bebê – ou melhor, à extração desse produto bebê do corpo (traiçoeiro, descontrolável, perigoso) de sua mãe. O parto é da mulher, do bebê e da família e merece ser vivido de forma plena, crua e totalmente personalizada (e não por isso menos segura e prazerosa), por essa família. Quando o parto se torna “um mal necessário” para conseguir “um bebê saudável” – como ocorre na nossa cultura – todos saem perdendo.

Eis que essa semana li um texto publicado no site da organização Improving Birth, cuja missão é promover o cuidado baseado em evidências e a humanização do parto e nascimento, que caiu como uma luva, e quero agora compartilhá-lo com vocês. Escrito pela Cristen Pascucci, vice-presidente da organização Improving Birth e especialista em política e comunicação, o original pode ser encontrado no seguinte link e a tradução segue abaixo. Espero que gostem do texto tanto quanto eu.

Um bebê saudável não é tudo o que importa
por Cristen Pascucci

Ouvimos toda hora que “um bebê saudável é tudo o que importa”. Isso simplesmente não é verdade – especialmente quando, com mais frequência do que deveria, o que queremos dizer é que, tanto para mães quanto para seus bebês, basta “sobreviver ao parto”. Isso não chega nem perto de ser bom o bastante.

A verdade é que hoje, aqui e agora, o padrão não só pode como deve ser mais alto: um bebê saudável, uma mãe saudável e uma experiência positiva e respeitosa para todos, centrada na família.

Por que isso é tão importante? Porque o que nós esquecemos quando o foco é meramente em “sobreviver” ao parto é que, para mães, dar à luz não representa só um dia entre muitos dias de suas vidas. Para a grande maioria de nós, o parto não se resume à extração de um feto de nossos úteros da maneira mais eficiente possível.

O parto é uma experiência marcante, que fica gravada na memória para sempre. Pergunte à maioria das mães como foi o seu parto e você vai ver e ouvir a emoção vir à tona enquanto compartilham suas histórias – histórias estas que, boas ou ruins, nós revivemos intensamente e com frequência, queiramos ou não. E não esqueçamos que nossas experiências podem ter consequências importantes, duradouras e permanentes para a nossa saúde. O parto afeta o puerpério (quem nunca ouviu falar nos baby blues, aquela melancolia pós-parto?), os relacionamentos com nossos bebês e nossas famílias, e nossas atitudes perante nós mesmas e os partos que teremos no futuro.

Para os bebês, trata-se de sua primeira impressão do mundo e daqueles que serão seus principais cuidadores. Estamos comunicando aos nossos bebês desde o primeiro dia o que é o mundo, se é ameaçador ou seguro, e como nos relacionamos com esse mundo. Essa relação não poderia ser muito melhor se adentrássemos a maternidade fortalecidas pelo parto, confiantes e apoiadas?

É claro que no mundo real o parto não segue o padrão de um livro texto; complicações, mudanças de planos e desfechos indesejados acontecem. Mas mesmo nesses casos, uma mulher ainda pode ser respeitada e apoiada. Talvez não sejamos capazes de controlar a natureza, mas podemos sim controlar como tratamos as mulheres durante o trabalho de parto e nascimento. Até quando acontece o pior (especialmente quando acontece o pior!), não há nenhuma desculpa para um tratamento que não demonstre o máximo de respeito, deferência e compaixão pela parturiente enquanto ela faz suas escolhas.

Porque o que é mais curioso sobre a frase de “bebê saudável” é que, com tanta frequência, ela é empregada para justificar uma experiência decepcionante, difícil ou traumática. É dita por nossos médicos, nossos amigos e nossos parentes enquanto ainda não nos recuperamos do choque do que acabou de acontecer: enquanto tentamos entender uma experiência que fugiu, inesperadamente, ao nosso controle. E sim, também dizemos a frase para nós mesmas.

Então qual é a peça chave para um novo padrão? Somos nós! São as mulheres cujo dinheiro alimenta a indústria que nos provê desses serviços e cuidados. Embora muitas não tenham se tocado disso, somos nós que estamos com a faca e o queijo na mão. Imagine o que aconteceria se nós, milhões de mães e pais e seus amigos, de fato tomássemos para nós esse poder e fizéssemos uso dele.

Podemos começar pela educação, nos informando sobre o que seria um cuidado digno – respeitoso, baseado em evidências – e daí passando a buscar esse cuidado com consciência crítica quando conversamos com potenciais médicos. Podemos ficar atentos aos sinais de alerta – coisas como ouvir do médico que “não será permitido” ou que você “não pode” fazer tal coisa – e parar de ignorar nossos instintos! Na minha opinião, escutar uma frase como “um bebê saudável é a única coisa que importa” se encaixa nessa categoria. Essa frase me diz, “o que quer que aconteça na sala de parto/centro cirúrgico, você não terá o direito de reclamar. Se nós lhe entregarmos um bebê vivo, fizemos o nosso trabalho.”

Por fim, e talvez o que é mais importante, podemos exercer o nosso poder abandonando aqueles médicos que não nos oferecem bebês saudáveis, mães saudáveis e uma experiência positiva, respeitosa e centrada na família.

Para mães e bebês, sobreviver ao parto não é o bastante. É só o ponto de partida.

“Pelo menos você tem um bebê saudável”, criado por Meghan Rodberg.

Série Inspiração: Grantly Dick-Read sobre a dor do parto

Um dos temas que mais dá ibope quando o assunto é parto é a famosa e abominável DOR. Se nos pautarmos pelas imagens que vemos em novelas e filmes , ou pelas conversas com mulheres que tiveram experiências traumáticas ao parir, é compreensível chegarmos à conclusão de que “parto = dor” e ponto final. Não é de se espantar que tantas pessoas fogem do parto normal por causa da crença de que parir necessariamente significa sofrer. Mas quem disse que é sempre assim?

Talvez um dos primeiros a questionar a obrigatoriedade da relação “parto = dor” foi o obstetra inglês Grantly Dick-Read no início do século XX, considerado um dos pais do movimento em prol do parto natural. O clássico Childbirth without Fear (Parto sem medo), publicado sob o título “Revelations of Childbirth” (Revelações do Parto) em 1942 e concluído em 1959, colocou um ponto de interrogação nessa relação e ofereceu a gerações de mulheres um arcabouço interessante para repensar essa ligação – e desfazê-la! Não é à toa que o livro continua disponível no mercado há mais de meio século (não em português, infelizmente) e que tenha servido de inspiração para “gurus” do parto natural como Michel Odent e Ina May-Gaskin.

Grantly Dick-Read (1890-1959), um verdadeiro herói

O trecho que selecionei para o quarto post da série Inspiração foi traduzido do capítulo 3, em que Dick-Read nos revela o episódio que transformou para sempre a sua carreira e a vida de várias mulheres, que com sua orientação conseguiram parir sem medo e sem dor.

Uma filosofia do parto

Frequentemente me pergunto se a mulher de Whitechapel, cujo nome esqueci há muitos anos, tem noção da enorme influência que teve em minha vida por conta de um simples comentário que me fez. Por alguma razão a situação como um todo deixou uma impressão indelével na minha mente, embora na época eu não fazia ideia de que seria a semente que mudaria o curso de minha vida.

De bicicleta, vencendo a lama e chuva, chegara à Rua Whitechapel, entre duas e três horas da madrugada, e virara à direita e à esquerda, e depois inúmeras direitas e esquerdas, até chegar a um casebre perto dos arcos da ferrovia. Tateei e tropecei ao subir por uma escada na penumbra e finalmente abri a porta de um quarto de aproximadamente 10 metros quadrados. Havia uma poça d’água no chão do quarto, a janela estava quebrada, a chuva entrando pelo vão, a cama não estava feita e um dos lados era sustentado por uma caixa de açúcar. Minha paciente estava deitada, coberta com sacos e uma velha saia preta. O quarto estava iluminado por uma única vela, colocada na boca de uma garrafa de cerveja sobre uma estante. Uma vizinha trouxera uma jarra d’água e uma bacia; eu tivera que trazer meu próprio sabão e uma toalha. Apesar deste ambiente – que mesmo há trinta anos era uma desgraça em qualquer país civilizado – logo me dei conta de que havia uma atmosfera de quietude e benevolência.

Em tempo nasceu o bebê. Não havia comoção ou barulho. Tudo parecia transcorrer de acordo com um plano regrado. Houve somente um ponto de discórdia: eu tentara convencer minha paciente a permitir que eu colocasse uma máscara sobre o seu rosto e administrasse um pouco de clorofórmio [um anestésico popular na época] quando avistei a cabeça do bebê e a dilatação do canal era evidente. Ela, no entanto, se ressentiu da sugestão e com firmeza, porém docilmente, recusou essa ajuda. Era a primeira vez em minha curta experiência que eu fora recusado ao oferecer clorofórmio. Antes de partir perguntei a ela por que ela não quis a máscara. Ela não respondeu de imediato, mas olhou para a senhora que havia lhe assistido e para a janela pela qual entravam os primeiros raios do amanhecer; depois virou-se para mim e, tímida, respondeu: ‘Não estava doendo. Não era para doer, era, doutor?’

Nas semanas e meses que se seguiram, quando eu sentava com mulheres em trabalho de parto, mulheres que pareciam estar aterrorizadas e em agonia por conta do parto, essa frase voltava a retumbar em meus ouvidos: ‘Não era para doer, era, doutor?’ até que, finalmente, mesmo com minha mente ortodoxa e conservadora, comecei a ver a luz. Comecei a perceber que não havia nenhuma lei da natureza e nenhuma regra que justificaria a dor do parto. Não muitos anos mais tarde a guerra me levou a terras estrangeiras. Lá presenciei mulheres dando a luz de forma muito natural e aparentemente sem dor, mas também vi aquelas que sofreram com a dor e cujas lembranças do nascimento do filho eram experiências horríveis. Quando a guerra por fim cessou e eu voltei a exercer a medicina no Hospital de Londres, como residente em obstetrícia, o mesmo problema ocorreu. A maioria das mulheres aparentava sofrer muito, mas volta e meia conhecia uma mulher calma que não desejava anestésicos nem parecia estar passando por um desconforto insuportável.

Era muito difícil explicar por que uma deveria sofrer enquanto a outra aparentava não sentir dor alguma. Não parecia haver muita diferença nos partos em si; ambas tinham que fazer o mesmo esforço; o fator tempo não divergia tanto um do outro. […] No entanto, aos poucos ficou claro para mim que era a paz de um trabalho de parto relativamente indolor que o destacava dos outros. Havia uma calma, parecia até mesmo uma fé, no desfecho normal e natural do parto.

*

A conclusão do dr. Dick-Read sobre a origem e o mecanismo da dor do parto fica para um próximo post (prometo!). O que quero deixar para você hoje é uma sementinha: tecnicamente, é possível ter uma experiência semelhante à jovem de Whitechapel e parir sem sofrimento! E mesmo que não seja totalmente indolor, é justo esperar que, no ambiente apropriado, com a assistência adequada, as sensações intensas provocadas pelo trabalho de parto não sejam tão insuportáveis quanto as cenas das novelas nos levam a crer. Afinal, existem muitas formas de aliviar a dor – desde massagens, carinho, água quente, meditação e anestésicos – e uma boa equipe saberá oferecê-las se for preciso (mais sobre isso no futuro).

O recado do post de hoje é este: Se você nunca passou pelo parto antes, ou se nunca vivenciou este momento com a tranquilidade e o apoio que tal evento merece, como pode saber que não suportará as dores? Em vez de fugir do parto normal por medo da dor será que não vale a pena se munir do conhecimento e das ferramentas necessárias e esperar para ver como será a sua experiência?

Série Inspiração: Perguntas profundas sobre o parto, por Sheila Kitzinger

Se tem alguém que admiro e penso “Putz, quero ser igual a ela quando eu crescer” esse alguém é a Sheila Kitzinger (bom, tem a J.K. Rowling também, mas aí é sonhar alto demais!). Sheila Kitzinger, como eu, é antropóloga e ativista do parto natural, e já escreveu mais de vinte livros. Agora uma senhora de cabelos brancos, ela continua escrevendo, lecionando e se pronunciando em prol do direito de escolher o local e a assistência para o parto.

O trecho abaixo é da introdução do livro Rediscovering Birth (Redescobrindo o Parto), publicado em 2000 pela Little, Brown e relançado no ano passado pela Pinter & Martin. A tradução é minha.

A sábia e bem humorada Sheila Kitzinger. A foto é da GETTY.

Perguntas profundas sobre o parto

Por milhares de anos as mulheres pariram cercadas por pessoas conhecidas em um local bastante familiar, geralmente a própria casa. O saber é compartilhado pelos participantes e o parto/nascimento é um evento social.

Nas atuais sociedades industriais do hemisfério norte, quando uma mulher engravida lhe apresentam várias opções. Mas se for o seu primeiro filho ela só tem uma vaga noção de como é a sensação de parir e de como outras mulheres passaram por isso. O parto é destacado do resto da vida das mulheres e aceito como sendo um assunto reservado ao saber dos especialistas. Como nossa cultura de parto/nascimento é intensamente medicalizada, as escolhas encontram-se nos extremos: ter uma peridural ou fazer sem analgesia; […] optar pela cesariana ou ter um parto vaginal; […] aceitar todas as intervenções propostas ou tentar um ‘parto natural’.

Mas não precisa ser assim. Para fazer escolhas genuínas convém ter uma perspectiva mais ampla. Uma mulher pode fazer uso das práticas e tecnologias da obstetrícia moderna se ou quando ela precisar delas. E ela pode explorar tudo o que sabemos sobre parto e nascimento ao longo do tempo e em diferentes culturas para conseguir partejar usando o conhecimento compartilhado de inúmeras mulheres. Enquanto reconhecemos que em muitas sociedades as mulheres têm vidas difíceis, é fácil ignorar os aspectos positivos de práticas tradicionais de parto e as muitas maneiras de manter o parto/nascimento no âmbito da normalidade, permitindo que aconteça de forma fisiológica, ao invés de ser controlado pela medicina.

Em grande parte das culturas industrializadas do hemisfério norte dá-se por certo um tipo específico de parto/nascimento.

Ele acontece no hospital, cercado por desconhecidos. A gravidez e o parto são “gerenciados” por cuidadores que pensam saber mais sobre o que está se passando do que a própria gestante. Seu corpo é visto como uma máquina sob constante risco de quebrar. A extração segura do bebê do corpo materno que o ameaça depende da habilidade técnica de um grupo de profissionais com um sistema de conhecimento hermético e exclusivo. O parto então é um evento médico e frequentemente cirúrgico.

Ter um bebê no hospital é tornar-se uma paciente. Você passa a ser uma integrante temporária de um sistema rigidamente organizado, hierárquico e burocrático. O procedimento de admissão é o momento em que a instituição toma posse do seu corpo. Trata-se de uma cerimônia em que você é cadastrada, classificada, examinada, registram os batimentos cardíacos fetais e medem a sua pressão.

Na maioria dos hospitais a mulher entrega a própria roupa, símbolo de sua individualidade. É provável que ela seja separada de amigos e parentes, com a exceção de um único acompanhante. Espera-se dela o mesmo de uma criança, que ela obedeça as instruções, evite chamar a atenção, e se comporte bem. Ela pode ser chamada pelo nome, mas não chamará o médico ou a médica pelo primeiro nome. Ou ela pode deixar de ter nome ao ser chamada pelos profissionais de ‘a cesárea do quarto 16’, ‘a multípara’, a ‘do parto induzido’ ou, pior de tudo, ‘a mulher com o plano de parto’. [*No Brasil prefere-se o reducionista e infantilizante “mãezinha”]

Quando os residentes de um hospital de Boston tentaram definir “uma boa paciente”, um médico respondeu: “Ela faz o que eu digo, escuta o que digo, acredita no que digo…” A boa paciente é dócil. Ela agradece os profissionais porque eles salvaram seu filho. Ela demonstra gratidão independente de o que foi feito com ela. Mulheres que se recusam a entrar nesse molde são ‘pacientes difíceis’.

O parto é regulado por hormônios artificiais frequentemente terminando numa cirurgia. A mulher é atendida por uma equipe profissional. Ela pode estar ligada a equipamentos eletrônicos, sedada da cintura para baixo por anestésicos e ter seu útero artificialmente estimulado. Aí fazem uma episiotomia nela, aplicam fórceps ou vácuo extrator no expulsivo, ou toma-se a decisão de fazer uma cesárea. Ou os médicos podem achar melhor evitar o trabalho de parto por completo, marcando uma cesariana eletiva. Algumas mulheres optam pela cesariana porque foram levadas a crer que esta é a forma mais fácil, segura e indolor de ter um bebê.

Toda instituição tem regras e normas práticas. Quanto maior a instituição, mais regras ela tem. Um hospital tem protocolos que facilitam sua administração, e possibilitam que aqueles no escalão mais alto regulem as ações de seus subordinados. A rotina garante que as pessoas cooperem em tarefas sem precisarem fazer perguntas constrangedoras nem pensar muito, então são raramente desafiadas. Quando uma pesquisa baseada em evidências é publicada mostrando que uma prática é inútil ou que faz mal, leva cerca de 15 anos para mudar a prática obstétrica. […]

O parto é um evento médico que geralmente acontece no hospital e é pensado de forma praticamente exclusiva sob a ótica do risco. Se você decide parir em casa é provável que tenha que superar muitos obstáculos criados pelo sistema médico. Parentes e amigos dirão: ‘Você é muito corajosa!’, ‘Você não fica com medo de algo dar errado?’ e, frequentemente, ‘Você está sendo egoísta’ ou ‘Você não está pensando no bebê’.

Um trabalho de parto normal de uma mulher saudável costuma ser tratado com todas as intervenções características de partos de alto risco. Tratado como se fosse de alto risco, o parto costuma se tornar de alto risco.

*

Esse trecho contém tanta sabedoria – frases para reler, sublinhar, compartilhar no Facebook e twittar – que não preciso dizer mais nada. Mas como o texto de Kitzinger não contém uma pergunta sequer (apesar do título), vou encerrar com uma: quais perguntas precisam ser feitas (para nós mesmas, os médicos, as seguradoras, e as instituições públicas e privadas de saúde) para melhorar a experiência do parto e do nascimento no Brasil e será que temos a coragem de fazê-las?

Afinal, Perinatal, o que querem as mulheres?

Duas semanas atrás, uma amiga muito querida (grávida de sete meses) e seu marido (que carinhosamente apelidei de “superdaddy”)  fizeram uma visita guiada pela mais moderna e brilhante maternidade privada do Rio. Ao contrário do que você imaginaria em se tratando de tão requisitada instituição, saíram de lá com uma péssima impressão.

“Senti como se qualquer coisa fosse mais importante (a decoração do quarto, as visitas, as fotos, blá blá blá) do que o motivo para se estar ali: parir. Não conseguimos conhecer a sala de parto, mas fomos apresentados a uma hospedagem como se estivéssemos procurando um hotel!”, desabafou minha amiga. Superdaddy teve a nítida sensação de que, para conseguirem o parto e o nascimento que desejam – natural, humanizado, respeitoso -, precisarão lutar por isso com unhas e dentes. (Ele está certíssimo, infelizmente)

A tal “sala de parto humanizada” da Perinatal da Barra. Hmm.

A julgar pela visita deles, as mulheres que buscam os serviços da Perinatal (e de outras maternidades privadas) querem mesmo manicure, escova, maquiagem, luzes, câmera e ação! Apesar das campanhas do Ministério da Saúde, das indicações da OMS e da preferência expressa por várias mulheres (famosas e plebeias), as maternidades parecem achar que o que importa para nós são as futilidades e os adornos, e não a experiência de dar a luz aos nossos bebês.

Mas será que é isso mesmo? Será que nós mulheres, no momento mais transformador de nossas vidas, queremos só perfumaria, frufrus e falsas promessas de “humanização”?

Eu acredito que não. Acredito que queremos o melhor para nossos filhos. Infelizmente, nem todas nós sabemos o que isso significa. E é aí que as maternidades particulares nos deixam na mão. Porque, na condição de instituições de saúde (e não casas de show, hotéis ou fábricas de bebês), as maternidades deveriam nos direcionar para as melhores práticas em saúde e não para supérfluos que nada têm a ver com a saúde do par mãe-bebê.

No entanto, baseado em relatos de conhecidos (“Me senti em um hotel, em um fast food de bebês!” disse outra amiga) e da maioria dos famosos (como o caso recente da celebridade que “tentou”, mas acabou caindo na cesárea nesse mesmo hospital), o interesse das maternidades não é nas melhores práticas. O modelo de negócios é mais parecido com a fábrica de pães mesmo. Disfarçada de hotel 5 estrelas, claro.

É uma simples questão de grana (lógico! poderia ser de outra coisa? saúde, ética, medicina baseada em evidências – não, esses “detalhes” não entram na conta das maternidades privadas brasileiras). Será que estou sendo cínica ou irônica demais?

Vou provar que não. Primeiro, os números:  os hospitais e maternidades privados têm taxas de cesáreas que beiram ou até superam os 90%. Grande parte dessas cirurgias são agendadas (ou seja, feitas fora do trabalho de parto) – para conveniência da equipe médica e também da instituição, que pode encaixar todas as pacientes na sua “linha de produção padrão” (e, de quebra, possivelmente lucrar com os dias que o bebê tirado prematuramente ficará na UTI neonatal). As experiências de pessoas aguardando a chegada do bebê no berçário me lembram muito a espera de uma pizza num restaurante (“já saíram dois bebês, será que o próximo é o fulaninho?”). Em contrapartida, a paciente de parto normal é duplamente “ruim” para os negócios; ela não só ocupa a sala de parto por mais tempo, como também fica internada por menos tempo. Claro que isso seria facilmente resolvido com salas de PPP (pré-parto, parto e puerpério), mas isso é outra história!

Agora vamos às evidências menos tangíveis. O site da Perinatal tem uma ficha de pré-internação para agilizar o processo para as futuras famílias. Mas – saca só –  a ficha só tem duas opções: “cirurgia de emergência” e “cirurgia eletiva”(cadê o parto normal? oops! #fail).

As maternidades paulistas são ainda mais descaradas. A Pró Matre (89,5% de cesáreas em 2009) diz no site que é “pioneira no conceito de atendimento humanizado” e depois, no parágrafo seguinte, ao descrever sua sala cirúrgica estilo aquário (fazendo do nascimento um espetáculo para ser mostrado e não vivido), deixa escapar que “o visor plasmático permanece opaco durante a cirurgia” (ué, e o parto? pra onde foi? ih,  sumiu!). A campeã em cesarianas na capital paulista, a maternidade Santa Joana (93% em 2009), se promove como “uma das melhores maternidades de todo o país” e diz para as futuras clientes que “toda a atenção está voltada para a sua satisfação, a sua segurança e o seu bem estar”. Hm… se a preocupação fosse a satisfação (70% das mulheres desejam o PN), a segurança (ele é 4 vezes mais seguro que a cesárea) ou o bem estar (apresenta menor índice de depressão pós-parto, maior vínculo mãe-bebê pós-parto e maior sucesso na amamentação), não teriam só 7% de partos normais, né não?

E isso é só o parto – não vou nem entrar no atendimento ao recém-nascido! A minha querida amiga teve que “corrigir” o funcionário da Perinatal por mais de três vezes quando ele lhe apresentou o berçário dizendo que era lá que seu bebê ficaria. Ela falou em alojamento conjunto – prática recomendada por praticamente todos os órgãos de saúde (Ministério da Saúde, OMS, AAP) – e ele a fitou como se fosse uma alienígena. Sobre a mesma maternidade, ouvi de uma enfermeira obstétrica: “tivemos dois casos recentes […] em que o pediatra deu alta (sem observação, direto pro quarto) e foi embora. E o berçário sequestrou mesmo assim.” Cadê o respeito? Cadê as melhores práticas? Cadê a humanização?

Parece que as maternidades privadas estão pouco se lixando para isso. Contanto que o dinheiro continue entrando, que os médicos “bonzinhos”  sigam fazendo suas cirurgias, e os leitos permaneçam cheios (até mesmo os da UTI neonatal), para eles está ótimo! [e ai de você que pensa que a São José aqui no Rio é melhor – esta consegue ser ainda menos comprometida com os desejos das parturientes, já que não aceita a entrada de doulas e nem tem sala humanizada]

Portanto, acho que a pergunta do início não faz muito sentido. Ela precisa ser invertida: Afinal, mulheres, o que nós queremos  das maternidades em que teremos nossos filhos?

Sala de parto de uma maternidade na Alemanha

Escova e maquiagem? Quarto decorado? Berçário-aquário (com plateia, luzes e câmeras)?

Ou será que temos a coragem de querer e de exigir MAIS do que isso – para o bem de nossos filhos e de nós mesmas?

Um brinde às mulheres bravas

[com direito a trilha sonora… ;-)]

Depois de dez dias de descanso na Europa e dois dias no novo emprego, ficou muito claro para mim que, mesmo me esforçando ao máximo para fugir dos rótulos, eu sou, de fato, uma ativista apaixonada por parto, mulheres e bebês. Não tive como negar: mesmo com a rica programação cultural das férias e os desafios que me esperam no trabalho, a paixão pelo universo do nascimento e maternidade conscientes brilhou mais forte. Sempre que havia uma rede wifi disponível, tirava meu smartphone da bolsa e entrava no Facebook – muito a contragosto do meu marido, diga-se de passagem – para acompanhar a incrível história da carioca que dispensou o obstetra durante o trabalho de parto porque ele decretou uma cesárea com 1cm de dilatação e, horas depois, conseguiu seu tão-sonhado VBAC (parto normal após cesárea prévia). Chorei de emoção com sua história, sua coragem e com o final feliz digno de filme hollywoodiano! Ah, se todas tivessem a sua força, nosso índice de cesárea não seria essa vergonha que é.

Depois, acompanhei o drama novelesco que se seguiu na comunidade virtual e real de doulas, médicos e parteiros que defendem (supostamente) o parto “humanizado”, mas que encenaram uma reação “oficial” de proporções totalmente descabidas. De novo, chorei, mas dessa vez de desespero, ao perceber o quanto ainda somos subjugadas a forças muito maiores, corporativistas, capitalistas, políticas, e o longo caminho que ainda temos pela frente para atingirmos o nível de respeito, em formas de opções reais e possíveis, oferecidas pela sociedade (pelo governo, pelo mercado), que merecemos. Todos os sapos que temos que engolir, e a humiliação que sofremos, nas mãos de gente egoísta ou ignorante, que não respeita as mulheres nem segue a medicina baseada em evidências. Mesmo após um dia de compras e comilança em Londres (minha cidade favorita!), não fiquei imune às lágrimas de tristeza e de raiva. Agora mesmo elas surgem com força e fúria.

Eu me revolto com qualquer pessoa ou sociedade que coloca interesses individuais ou de classe acima do direito SOBERANO que as mulheres deveriam ter de escolher o que vai entrar (e sair) de seus corpos quando e como bem entenderem. Isso vale para o sexo (“corpo estranho” entrando) e para o parto (“corpo estranho” saindo). Não podemos aceitar uma realidade em que terceiros tenham um poder maior sobre nossos corpos do que nós mesmas. O poder de nos enfiar goela abaixo uma cirurgia desnecessária, de cortar nossos corpos, de nos negar o direito de vivenciar a força primitiva e atemporal crescendo de nossas entranhas, de nos taxar de loucas, irresponsáveis ou coisa pior por assumir a decisão que é nossa de escolher como e onde queremos parir… Não posso aceitar e não vou ficar calada enquanto isso não mudar. Estou brava sim, e, como eu, muitas mulheres que carregam feridas físicas e psíquicas que dificilmente serão saradas.

Mas eu não estou falando de brindar quem é brava nesse sentido.  Na verdade, tenho horror a palavras zangadas – elas afastam, confundem e ofendem. Com elas, não chegaremos muito longe. A rede está cheia de mulheres revoltadas, zangadas… “bravas” no sentido vulgar da palavra. Mas as verdadeiras mulheres bravas às quais me refiro são mulheres que não só falam (ou escrevem) palavras bonitas, sábias ou inspiradoras; são aquelas que se levantam, se arriscam, e se expõem às consequências de suas ações. São mulheres que, com pequenos e grandes atos de bravura, atitudes convictas e postura impecável, fazem escolhas difíceis, porém certeiras e, por isso, merecem todo o meu respeito e minha reverência.

Levanto, então, a minha taça virtual para brindar essas duas mulheres bravas do Rio de Janeiro (e todas as outras “dirty little freaks” Brasil afora): sem vocês, sem a sua coragem para servir de exemplo e inspiração, ficaríamos inertes e impotentes, fechadas no mundinho seguro e “limpinho” da retórica e do idealismo. Em tempo, todas nós que acreditamos e lutamos para uma realidade obstétrica digna de um país que quer pertencer ao grupo dos países desenvolvidos teremos a coragem e a convicção de nos juntarmos a vocês. Eu já estou na fila, só esperando o meu momento.